Lidské tělo:

Koleno - odlomená eminence*

Koleno - LCA*

Rekonstrukce předního zkříženého vazu kolena (PZV) (angl. ACL = Anterior Cruciate Ligament)

Poškození ACL je poměrně vážné poranění kolena. Zásah do stability kolenního kloubu neznamená pouhé anatomické postižení kloubu samotného, ale týká se i okolních svalů a v širší souvislosti ovlivňuje i pohybové návyky včetně postoje, způsobu chůze, postavení nohou, pánve, páteře atd. V důsledku nestability je možné poškození dalších struktur v kloubu. jako např. menisky, chrupavka apod.

V důsledku poranění PZV je správné realizovat intenzivní rehabilitační program: všeobecně lze rehabilitaci rozdělit do 4 fází:

Předoperační fáze
• klinická diagnostika, svalový rozbor, přístrojová diagnostika
• indikace k operaci, načasování, v raném poúrazovém období péče o zraněný kloub
• instruktáž cvičení pro předoperační a bezprostředně pooperační období, nácvik chůze o berlích
• teoretická příprava k operaci

1 až 2 týdny po operaci Období po propuštění z nemocnice do odstranění stehů
• lékařské vyšetření a sestavení individuálního plánu dle
rozsahu operačního zákroku
• péče o jizvu – převazy, laser event. tlakové. masáže
• kryoterapie, lymfodrenáž, motorová dlaha
• individuální péče fyzioterapeuta – cvičení, měkké techniky, aktivní cvičení dle poučení, mobilizace pately, posilovéní stehenních svalů
• extrakce stehů lékařem

3. až 6. týdnů po operaci
• péče o jizvu – laser event. tlakové masáže
• kryoterapie, lymfodrenáž, motorová dlaha, rotoped, vířivka, magnetoterapie
• individuální péče fyzioterapeuta – cvičení rozsahu pohybu, měkké techniky, instruktáž individuálních cviků, elektrogymnastika
• nácvik správného stereotypu chůze

6. týden do 3. měsíců až půl roku a následná péče
• klinická diagnostika, svalový rozbor
• přístrojová diagnostika ( 2, 3, 6 event. 9 a 12 měsíc po výkonu )
• lékařské vyšetření a sestavení individuálního plánu, doporučení doplňků stravy a pohybového režimu, konzultace
• fyzikální léčba na přístrojích
• cvičení na přístrojích (rotoped, nestabilní plochy´balanční cviky, kladky... )
• individuální péče fyzioterapeuta – měkké techniky, odstranění zbytků omezené hybnosti, otoku, postupné posilování dynamických stabilizátorů pod dohledem, dle instrukcí i individuálně, vlastní cvičební sestavy, cvičení propriocepce, …

Kriteria ukončení rehabilitace
• plný rozsah pohybu kolenního kloubu, žádný výpotek
• dobrá svalová síla stehna – minimálně 90% v porovnání se stranou zdravou
• dobrá koordinace pohybu – návrat k předúrazovým aktivitám

Cílem rekonstrukční operace je plné obnovení stability, rozsahu pohybu, síly, funkce a spolehlivosti kloubu tak, aby se mohl pacient navrátit k oblíbeným aktivitám.

Jak vzniká poškození ACL

Jeden z nejběžnějších způsobů poranění ACL je přímý náraz do kolena, např. u kontaktních sportů (fotbal…) nebo u sportů s vyšší kinetickou energií (pád na lyžích…). Při těchto úrazech dochází k abnormální poloze a rotaci kolenního kloubu. Tím se poraní jeden (nejčastěji LCA), ale i více vazů kloubu. Velmi často dochází k poranění vazů bez kontaktu kolena s jiným předmětem, tzv. podvrtnutím (pákové síly…). Tyto bezkontaktní úrazy vznikají po nekoordinovaném dopadu nebo doskoku nebo při náhlé změně směru – nejčastěji při basketbalu, fotbalu a volejbalu…

Příznaky poškození zkříženého vazu

Při poranění předního zkříženého vazu má pacient pocit „vyskočení kolena“, tzv. „giving way“ fenomén, často s pocitem prasknutí v kloubu. Úraz je provázený bolestí a omezením hybnosti. Po několika hodinách koleno většinou oteče (krevní výron) a chůze bývá bolavá. Bolest a otok většinou vrcholí druhý den od úrazu, poté se začíná mírnit.

Diagnóza poškození ACL

Bolesti kolena, často v důsledku výpotku v kloubu po krvácení z poraněného ACL, většinou přinutí pacienta vyhledat lékařskou pomoc. Při vyšetření specialistou se dá většinou diagnostikovat poškození vazů kolenního kloubu. Poranění dalších měkkých tkání kolena lze při otoku a bolesti těžko posoudit. Následné vyšetření magnetickou rezonancí, nebo artroskopická operace definitivně odhalí vážnost poškození struktur.

Potřeba operace

Jde o nejčastěji kladenou otázku v případě poranění ACL. Odpověď se liší případ od případu, avšak základní principy jsou všeobecně přijaty. Indikace na operaci si vyžaduje zvážení více faktorů, ke kterým patří úroveň sportovní aktivity, životního režimu a očekávání pacienta. U mladých pacientů, kteří se chtějí vrátit do vrcholového sportu a mají subjektivně i objektivně nestabilní koleno, je operační léčba doporučována většinou specialistů. U starších lidí sportujících rekreačně či vůbec a klinické projevy nestability jsou pouze mírné, je často úspěšná spíše konzervativní léčba. V případě operační léčby je následná rehabilitace důležitým faktorem znovunabytí plné hybnosti, stability a síly kolenního kloubu. Posilování svalů stehna umožňuje návrat do sportovních aktivit s podpůrnou ortézou i bez ní, v závislosti na pooperační úrovni stability kolena, síle okolních svalů a typu sportu

.

Operační řešení poranění předního zkříženého vazu

Je propracováno několik technik artroskopické rekonstrukce ACL. Existující možné operační metody:

Základní rozdíly jsou ve výběru štěpu (ACL graft) a způsobu jeho fixace v kolenním kloubu. Jako zlatý standard se označuje technika pomocí patelární šlachy (BTB). Donedávna to byl nejpoužívanější způsob řešení náhrady předního křížového vazu. V posledním desetiletí se více rozvinula technika pomocí šlach „hamstringů“ (ST=semitendinosus + GR=gracilis). V současnosti se celosvětově tato technika používá přibližně ve stejně poměru. Bylo a ještě bude vedeno mnoho diskuzí na odborných fórech o výhodách jednotlivých technik z pohledu operatéra i pacienta. Optimálním stavem se jeví zvládnutí obou technik operatérem a volba štěpu podle věku a typu pacienta, sportovního zatížení a celkového nálezu na ostatních šlachách kolenního kloubu. Typ operace je třeba „ušít na pacienta“, nikoliv na operatéra. V posledních letech , převážně u reoperací (opětovná rekonstrukce ACL po selhané předchozí operaci, např. novým úrazem...) lze použít i štěpy z dárců (allogenní štěpy), stejného typu, jako u vlastní tkáně.

U všech technik jsou štěpy fixované vstřebatelnými šrouby nebo jiným vstřebatelným materiálem – Rigid fix apod. Je třeba vědět, že postupná přestavba štěpu po plastice PZV trvá 1 rok. Po tuto dobu je pevnost vazu snížena, dle období po operaci až na 50%. Z toho důvodu není správné vaz příliš zatěžovat (výkonové sportovní aktivity, ale i těžká práce.

Plastika předního křížového vazu (ACL) pomocí BTB (bone-tendon-bone) štěpu.

Při této operační technice se odebírá střední část patelární šlachy se dvěma kostními bločky. Jeden bloček z čéšky (pately) a druhý z bércové kosti (tibie). Všeobecně přijatá zkratka pro tento typ šlachy je BTB (Bone-Tendon-Bone). Odebraná cca 10cm dlouhá a 9mm široká šlacha se upravuje v místech kostních bločků. Tento „monoštěp“ se zavádí do kolena na původní místo originálního předního křížového vazu a následně se v koleně pevně zafixuje. Časem prochází histologickou přestavbou a vhojením do jednotlivých kostí. Takto vzniká po asi 8-12 měsících téměř plnohodnotná náhrada původního roztrženého vazu.

Plastika předního křížového vazu (ACL) pomocí ST-G (semitendinosus + gracilis) štěpu.

Při této operační technice se odebírají 1-2 šlachy z tzv. skupiny „hamstringů“. Jedna šlacha ze svalu m. semitendinosus a druhá z m. gracilis. Všeobecně přijatá zkratka pro tento typ šlach je ST-G (SemiTendinosus Gracilis). Ve většině případů odebíráme pouze šlachu ST. Odebraná asi 27-30 cm dlouhé šlacha (štěp) se upraví do finálního tvaru čtyřpletence tzv. „quadrupl štěpu“. Jeho délka je asi 8 cm a tloušťka asi 8-10 mm (podle velikosti odebrané šlachy). Tento štěp se zavádí do kolena na původní místo originálního předního křížového vazu a následně se v koleně pevně zafixuje. Časem prochází histologickou přestavbou a vhojením do jednotlivých kostí. Takto vzniká po asi 8-12 měsících téměř plnohodnotná náhrada původního roztrženého vazu.

Délka rehabilitace po operaci a následný nástup do práce

Intenzivní rehabilitace po plastice ACL trvá přibližně 5 měsíců. Jedná se o náročný systematický proces rozcvičování a posilování kolena. Pracovní neschopnost závisí na druhu zaměstnání. Administrativní práce je možná po 2-3 týdnech, fyzická práce po 2-3 měsících, ale vrcholoví sportovci se vracejí do plné tréninkové aktivity až po 6 měsících. Bezkontaktní sportovci mohou koleno plně zatížit asi o 2 měsíce dříve. Celková míra úspěchu plastiky předního křížového vazu dosahuje více jak 90%. Tito pacienti se vrací k plné předúrazové sportovní aktivitě. Každý jedinec se však hojí jinak a mohou se objevit různé pooperační reakce (zbytnělá jizva, bolesti, výpotky, omezení hybnosti, mírná laxita ((volnost)) kloubu) i v případě zcela správně provedené operace. Těmto nežádoucím výsledkům se dá zabránit použitím nejmodernějších operačních technik a pooperačního sledování, včetně optimální rehabilitace.